Formulaire Covid | Hypnose Montpellier

Use tab to navigate through the menu items.

Déclaration sur l'honneur - COVID-19

Comment vous sentez-vous aujourd'hui ?

Prénom

Nom de famille

E-mail

Ma température corporelle est inférieure ou égale à 37.5°C/98.6°F

Je ne présente pas les symptômes : fièvre, toux, mal de gorge

Je n'ai pas été en contact rapproché avec une personne atteinte de la COVID-19 au cours des 14 derniers jours

Initiales

Date

Je déclare que les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes

Merci pour votre envoi !

190 Rue Fra Angelico, 34000 Montpellier, France

Siret 453 493 140 00025 Code APE 8690F